Aviso de Sinistro

Segurado:

Veículo:

Placa:

Renavam:

CEP Pernoite:

Proprietário do Veículo (nome completo):

Data de nascimento:

CPF/CNPJ:

Vínculo com segurado:

Condutor na ocasião:

CPF:

CPF/CNPJ
Somente números

Data de nascimento:

Estado Civil:

Telefone com DDD:

E-mail:

N CNH:

Validade:

Categoria:

Endereço completo:

Data do fato:

Hora aproximada:

Endereço completo do local do fato:

Utilização no momento do fato?

Foi realizado B.O?

Se sim informar o número do protocolo: Número do Protocolo

Condutor considera-se culpado pelo acidente?

Se sim, porquê? Se sim, porquê?

Descrição detalhada do Sinistro:

Danos causados no veículo segurado:

Houve vítimas? Se sim, quais danos?

Se sim, quais danos?

Descreva os danos aparentes no veículo terceiro:

Houve envolvimento de terceiros? Se sim, quantos?

Quantos?

Veículo:

Placa:

Nome do terceiro:

Telefone com DDD:

Danos causados no veículo terceiro:

O seguro será acionado para atendimento:

Veículo segurado foi guinchado?

Qual oficina o segurado deseja levar o veículo? É referenciada da CIA?

Razão social:

CNPJ:

Endereço completo:

Telefone com DDD:

Número de apólice:

Cia:

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